Kontaktformular

Ihre Daten und Angaben werden entsprechend der Datenschutzverordnung verschlüsselt und ausschließlich über Server in Deutschland übermittelt. Bitte machen Sie Gebrauch vom Kontaktformular, denn eine Zustellung per unverschlüsselter E-Mail ist unsicher.

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Bitte wählen Sie Ihr Anliegen aus:*

Bitte wählen Sie Ihr Anliegen aus

Vorname:*

Nachname:*

Telefonnummer:*

Vorwahl

Rufnummer

E-Mail-Adresse:*

Ort, Land des Wohnsitzes:*

Wenn Sie möchten, können Sie mir hier eine Nachricht hinterlassen:

Anhänge:

Bitte laden Sie hier Ihre Notwendigkeits-Bescheinigung oder eine ärztliche Verordnung oder ein Rezept hoch. Dann kann ich Ihnen einen Kostenvoranschlag erstellen.

Bitte senden Sie keine Blutwerte, Operationsberichte, Atteste oder Untersuchungsergebnisse, Allergieausweise, Analysen, Ernährungsprotokolle, Ernährungstagebücher, etc.

Kostenvoranschlag:

Ich wünsche den Kostenvoranschlag im PDF-Format als Mail. Ich bin mir bewusst, dass diese Zusendung nicht den Anforderungen des Datenschutzes entspricht.

Ich wünsche den Kostenvoranschlag als Brief.

Kostenvoranschlag für die Krankenversicherung

Datenschutz:*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

AGB:*

Hiermit akzeptiere ich die AGB.

AGB

Wichtige Hinweise

Bitte vermeiden Sie Telefonanrufe. Wenn ich in einer Beratung bin, kann ich Ihr Gespräch nicht annehmen. Ein Rückruf dauert genau so lange, wie die Beantwortung Ihrer Anfrage über die Webseite. Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Sicherheitsabfrage

  _____    __   __   __   _    __   __  
 /  ___||  \ \\/ // | || | ||  \ \\/ // 
| // __     \ ` //  | '--' ||   \ ` //  
| \\_\ ||    | ||   | .--. ||    | ||   
 \____//     |_||   |_|| |_||    |_||   
  `---`      `-`'   `-`  `-`     `-`'

Captcha eingeben*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

zurück